□医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式。按病组和病种分值(DIP)支付方式主要是通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行“打包”付费。
□截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，通过改革，医疗机构诊疗行为更加规范，平均住院日缩短，节省患者就医费用和时间成本。
近日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。新版付费分组方案将如何影响百姓看病就医?记者采访了相关专家。
医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，包括按项目付费、按床日付费等，不同方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。按病组和病种分值(DIP)支付方式主要是通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行“打包”付费。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，通过改革，医疗机构诊疗行为更加规范，平均住院日缩短，节省患者就医费用和时间成本。
随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映现行分组中有少数组别不适应临床发展。为此，国家医保局进行动态调整，推出DRG/DIP付费2.0版分组方案。黄心宇介绍，新版DRG分组方案重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求。调整后的2.0版DRG分组包括核心分组409组、细分组634组，重点调整了临床意见集中的学科，细化了资源消耗较高的分组，2.0版DIP分组包括核心病种9520组，能够覆盖95%以上的出院病例。
首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍介绍，针对医疗技术发展带来的疾病治疗方式变化，如肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等，需对病种库进行更新，因此新版方案补充了常见缺失病种。同时，针对临床手术操作的复杂性，对同时出现一个以上相关手术操作且相关手术操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的，这类病例单独成组。除此之外，成组规则还采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更加清晰。“2.0版病种库病种数量有所减少，结构进一步优化，满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。”应亚珍说。
为了尽可能覆盖临床实际情况，DRG/DIP付费2.0分组方案还设立了特例单议机制，一些不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报。“可以说，特例单议是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的兜底机制，帮助解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。”国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋介绍，在医保基金结算方面，将做好DRG/DIP结算精细化管理，出台DRG/DIP经办规程，规范结算清算流程，建立动态调整机制并推进数智赋能，进行DRG/DIP智能审核。
根据《通知》，原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。在坚持DRG核心分组、DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组、DIP病种库。各地医保部门可根据基金结余情况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，帮助缓解医疗机构的资金压力。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地等方面表现较好的机构倾斜。
为避免医生“一手拿听诊器，一手拿计算器”，《通知》明确，医疗机构不得将DRG/DIP病组支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。“DRG/DIP付费方案需要根据临床实际变化、医保政策调整、历史数据变化、临床医生意见等动态调整。”黄心宇表示，国家医保局将强化支付方式意见收集反馈，加强医保部门和医疗机构间的沟通协调，不断完善DRG/DIP付费方案。(经济日报记者吴佳佳)
